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感染类诊断三大神器:CRP、SAA和PCT

日期:2018-07-10 17:01:47 来源:中华检验医学网 点击:

据国外媒体报道,“我们虽然是人,但叫细菌可能更恰当一些“,这句话听起来就像科幻故事里的荒诞说法,实际人身上的皮肤、口鼻咽腔等特别是胃肠道存有大量细菌。在正常情况下人与体内细菌和平共处,肠道内某些细菌还可合成维生素并可帮助消化食物,这就是常讲的人体正常菌群。当人体免疫力下降、外部细菌的入侵或抗生素的长时过度应用,体内正常菌群失调就会引起人体发生感染性疾病,此时就特别需要识别感染类疾病诊断的新三大神器-CRP、SAA、PCT。 

笔者整理了目前已经得到和即将得到广泛应用的感染类特定蛋白标志物:CRP、SAA、PCT的资料,与各位网友分享。

 

三大神器对比

 

神器

CRP

SAA

PCT

发现时间

1930年

1976年

1993年

特质特点

急性期反应蛋白

五聚体结构

急性期反应蛋白

存在5种异构体

无激素活性的降钙素前肽物质

合成部位

肝脏

肝脏

甲状腺C细胞

临床特点

细菌感染升高
 30%病毒感染升高

病毒感染明显升高

细菌感染升高幅度大

感染治愈下降幅度大

全身重症细菌感染

脓毒血症

抗生素使用监测

浓度变化

上升期:6-12小时

平台期:24-48小时

半衰期:18小时

上升期:8小时

平台期:5-6小时

半衰期:1小时

上升期:2~ 4小时

平台期:12~ 48小时

半衰期:22-26小时

 

 

C-反应蛋白(C-reactionprotein,CRP)

 

 

临床意义:

1、CRP的检测在临床应用相当广泛,包括急性感染性疾病的诊断和鉴别诊断,手术后感染的监测;抗生素疗效的观察;病程检测及预后判断等。

 

2、健康状况下的CRP正常范围:

临床上一般<10mg/L为正常,连续结果的前后比较更有意义。

所有年龄段

<6mg/L(平均低于1mg/L)

新生儿:

<2mg/L(平均0.32mg/L)

儿童:

<2.2mg/L(平均0.16mg/L)

成年男性:

<5.2mg/L(平均0.5.5mg/L)

女性:

<4.6mg/L(平均0.42mg/L)

吸烟者:

中值为11.5mg/L

孕妇:

<20mg/L

 

3、CRP的影响因素:

病人的年龄、营养状况、不良习惯、激素水平及疾病持续时间和感染类型、特别是对怀孕期妇女等因素,CRP的基线水平都会受到影响,所以应当结合临床的同时能够参考更敏感的指标综合判断。

 

病人的年龄

儿童较正常成年人CRP结果低。

吸烟

吸烟的习惯影响病人的CRP水平基线

营养状况

严重的营养不良可以削弱CRP的产生

激素状况

严重的激素不足可以减弱CRP的产生

怀孕

怀孕期间CRP水平有少量的增加,在分娩时达到20mg/L

临床状况

并发感染的过程将影响CRP的水平

疾病的持续时间

CRP水平在病症的第一个12小时内可能是正常的

感染类型

病毒和表浅的细菌感染只引起较低的CRP水平,全身性和深度细菌感染引起大幅度的CRP增高。

治疗药物影响

抗生素和皮质类固醇的治疗将影响CRP水平

单个和连续测定比较

CRP连续测量与单个样品的测量相比,通常有更好的诊断的价值和疗效评价

 

检验要求:

多种样本类型:CRP主要面对门急诊病人特别是儿童病人,应做到静脉血、末梢血、血清血浆标本全部适应。

样本周转时间:TAT时间很短,常见要求为小于30min。

样本量的特点:常和血常规分析同时开展,三级以上医院的用量通常都在200测试/天以上。

检测方法推荐:可支持静脉全血、末梢血,批量,自动检测的全自动设备。

 

误区释疑:

CRP根据临床意义的不同分为hsCRP和常规CRP。hsCRP检测和常规CRP检测均是测定相同的C反应蛋白,其在化学本质上无区别,是同一种物质。只是由于检测方法的下限(分析灵敏度)不同,才分为hsCRP检测和常规CRP检测。检测名称的不同误导一些用户认为这是两种物质。随着技术的发展,近年相继采用的免疫增强比浊法等技术大大提高了分析灵敏度,全程C反应蛋白(hsCRP+常规CRP)检测方法开始成为主流产品。

 

血清淀粉样蛋白A(Serum Amyloid A  SAA)

 

临床意义:

1、感染性疾病中与CRP的比较如下:

比较

细菌感染

病毒感染

SAA

比CRP升高更早、下降更快、幅度更大★★★

明显增高★★★

CRP

明显增高

不增高或略增高

 

2、广泛应用于感染性疾病辅助诊断、冠心病风险预测、肿瘤患者的疗效及预后动态观察、移植排斥反应观察、类风湿性关节炎病情改善观察方面。临床上一般SAA浓度<10mg/L为正常,与CRP参考范围一致。

 

3、“循证医学”:SAA作为病毒感染非特异性指标在和CRP联合检测的应用

SAA、CRP的组合检测更能体现优势互补,对细菌和病毒感染的诊断和鉴别诊断又多了一份依据,更能体现单项指标不能反映的临床增值意义:

 3.1、SAA指标比CRP在早期感染中更为灵敏,升高更早,恢复时下降更快,幅度更大。在感染早期、微弱的炎症刺激SAA较CRP更灵敏可提供更好的鉴别。

 3.2、两者同时检测可对早期细菌和病毒感染的鉴别诊断提供有力的数据。特别在小儿感染性疾病、新生儿败血症的早期诊断,在婴幼儿感染性疾病的早期的细菌和病毒感染鉴别方面有着比单项做更大的意义。

 3.3、SAA和hs-CRP浓度的升高对预测健康人群未来发生心血管事件危险性的可能呈正相关,两个指标全部升高对预测发生心血管事件危险的意义更大。

 

4、临床常见的组合方式:

检测指标

临床诊断辅助

常见治疗方案

WBC正常+CRP正常

依赖经验推理,可能为非细菌感染原因导致

依赖经验推理

WBC正常+CRP↑

提示存在细菌性或病毒感染的可能

抗生素(对病毒感染无效)

WBC正常+SAA↑+CRP正常

提示存在病毒感染的可能

★★★契合循证医学的要求

抗病毒

WBC↑+SAA↑+CRP↑

提示存在细菌性感染的可能

抗生素

 

检验要求:

多种样本类型:因和CRP的联合应用更具备临床价值,面对门急诊病人特别是儿童病人,应做到静脉血、末梢血、血清血浆标本全部适应。

样本量的特点:常与CRP同时开展,三级以上医院的用量通常都在200测试/天以上。

异构体的影响:以单抗为原料的试剂盒,专一性强,可避免与SAA异构体的交叉,结果更准确,但成本会有所增加。

检测方法推荐:可支持静脉全血、末梢血,批量,自动检测的全自动设备。

 

项目潜力:

因SAA检测在婴幼儿感染诊断中的临床价值,第二军医大学附属长海医院儿科蒋主任在学术论坛中提出“新三大常规检测”概念,即为:WBC+CRP+SAA。

SAA项目在某些专项疾病中的相关性研究,也是学术研究的富矿。

降钙素原(Proealeitonin, PCT)

 

应用:

1.     广泛应用于败血症的诊断和预后、新生儿与儿童败血症的诊断治疗、下呼吸道感染的诊断治疗、重度烧伤与创伤脓毒症的检测(外科ICU)、抗生素的使用管理等方面。

 

2、 PCT在呼吸道感染和CAP中指导抗生素应用:

PCT结果

<0.1ng/ml

0.1-0.25ng/ml

0.25-0.5ng/ml

>5ng/ml

抗生素推荐原则

强烈反对使用

反对使用

建议使用

强烈建议使用

例外情况

如果患者临床症状不稳定,出现不良后果的风险高(例如PSI级别IV-V级,免疫抑制),或者存在细菌性病原体的有力证据,考虑使用抗生素。

随访

如果没有观察到临床症状的改善,6-12小时之后重新评估患者病情和重新检测PCT水平。

每2-3天重新检测PCT水平,以考虑停止抗生素使用。

 

 

3、PCT在脓毒血诊断中的应用:

PCT结果

<0.5ng/ml

0.5-2ng/ml

2-10ng/ml

>10ng/ml

全身性细菌感染

不可能

可能

较有可能

非常有可能

升级到败血症或败血性休克

低风险

中度风险

高风险

非常高风险

临床评估

确定低PCT值6-24小时后

在6-24小时后监测PCT,然后每日监测

每日监测PCT

 

释疑:

PCT在局部感染变化不明显。

某些革兰氏阳性菌、真菌、霉菌感染后PCT不升高。

 

实战光芒

一位资深检验专家认为:科学技术日新月异,如果在感染疾病方面我们还是单纯的通过WBC等传统项目判断存在很大的局限性。CRP、SAA和PCT该如何应用,是很老也很新的话题,很老是因为这三个指标临床应用已经20余年,很新是因为它们在联合应用方面还有巨大的潜力可挖掘。著名儿科专家蒋主任,就为我们提供了经典的案例分析:

 

1

---案例一

 

患者:男、12岁、主诉‘’咳嗽、头痛2天、伴呕吐”、门诊查体情况尚可、体温39.5℃。

检验:WBC:正常、CRP:6.2mg/l、中性粒细胞:65%、SAA:80mg/l。

诊断:根据患者体征及CRP+SAA+WBC联合检测结果,初步诊断为病毒性上呼吸道感染。经过西地兰口服治疗,嘱咐患者多喝水多休息,三天后门诊复查SAA<6mg/l,症状体征消失,体温正常。

分析:入院时WBC、CRP、中性粒细胞正常;SAA升高,是典型的病毒感染症状。出院时SAA恢复正常,也印证了感染时上升快、治愈后下降快的特点。临床用药准确得当,节省了患者费用,也避免了抗生素滥用。


2

---案例二

 

患者:女、1岁、主述“发热7小时”、入院查体患者精神差、拒奶8小时、不规则发热38.4℃-39℃。

检验:WBC:16.85×10^9/L、CRP:112mg/l、SAA:187mg/l、PCT:2.05ng/ml,住院治疗期间,持续观察PCT结果,呈下降趋势,并最终降低至<0.1ng/ml。

诊断:根据患者体征,结合CRP+SAA+WBC+PCT,临床诊断为败血症。入院时给予大剂量抗生素治疗,并逐步减低抗生素用量,十天后出院。

分析:入院时WBC、CRP、SAA升高,是典型的细菌感染或混合感染症状。根据PCT的结果,临床入院时给与患者大剂量抗生素进行治疗,并在治疗期间根据PCT结果控制抗生素用量,即快速控制了患者病情的恶化,又合理的避免了抗生素的过量使用。

 

以上两个病例可以看出,通过非特异性感染指标的组合使用,从而获得快速的、特异性辅助诊断效果是应用的创新; CRP、SAA、PCT的联合应用,能够有效避免抗生素的滥用,从而提高人民身体素质,对国家和社会都有积极的意义。我们坚信,随着时间的推移和指标的不断被认可和应用,在不久的未来CRP+SAA+PCT检测将会成为感染指标的三大常规,从而更好的为人民健康服务。

 

正如习近平总书记所讲:“只有全民健康,才有全面小康”,感染类疾病诊断的新三大神器一定会为全民健康提供更全面的保障。



(责任编辑:lgh)
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